侯健：多发性骨髓瘤首次复发是治疗的关键节点

随着自体造血干细胞移植技术和新药的发展，多发性骨髓瘤（以下简称，骨髓瘤）患者的总生存期已明显延长，但仍是一种不可治愈的疾病，患者终将面临复发。上海仁济医院血液科主任侯健教授介绍，为了让患者获得更长时间的疾病缓解，肿瘤首次复发及时给与适当的治疗以实现更好的获益，是骨髓瘤治疗的关键节点。

侯健介绍，2000年起各种骨髓瘤靶向疗法及免疫疗法投入应用，治疗有效率达到80%—90%，而完全缓解率从过去的5%升至40%—50%，即免疫固定电泳、骨髓细胞学检查等常规手段检测不到肿瘤细胞。患者的生存期由三年升至六年以上，可谓是极大的进步。

但是，骨髓瘤不能治愈。当前最先进的微小残留病灶检测法能检出100万个细胞当中的1个肿瘤细胞，如果再少就很难查出来，它有可能死灰复燃；骨髓瘤中有一种“干细胞”，它的比例很少，但对化疗极不敏感，随着时间推移，也会复发。肿瘤细胞在选择性压力的作用下不断产生抗性，每一次复发都会增加治疗的难度。骨髓瘤患者异质性很大，第一次治疗缓解后平均维持时间约两年，随着每次复发缓解的时间越来越短，恶性程度变高，患者整体身体状况也会越来越差。

最新发布的《中国首次复发多发性骨髓瘤诊治指南2022版》强调，首次复发是患者全生命治疗周期当中非常关键的节点，此时患者体质较良好，肿瘤细胞产生的耐药还没那么严重，医生可选择治疗手段余地比较大，这个时候应该抓住机会进行正确规范治疗。不同级别的医院应遵守指南原则操作，一些较高水平的医院应在基因检测的基础上做精准治疗。

指南建议，骨髓瘤治疗标准方案使用蛋白酶体抑制剂+免疫调节剂+地塞米松三药联合方案，如果复发代表患者对某重要产生耐药性，新方案中应更换一种新药，例如采用不同代数的免疫调节剂或蛋白酶体抑制剂产品，或采用全新作用机制类型药物，如核输出蛋白抑制剂塞利尼索。复发治疗过程中还要考虑患者对副作用的耐受力，平衡疗效和副作用的关系。

为了预防复发，骨髓瘤患者经治疗后将进入巩固维持的阶段：巩固治疗即较强的药剂量及自体造血干细胞移植等较强的方案；维持治疗即小剂量或口服药治疗让病情处于长时间缓解状态。治疗过程中需要不断对病情进行监测，包括常规的免疫固定电泳、骨髓细胞学检查，以及更敏感的检测方法微小残留病灶检测等，延长不复发的时间。

最理想的目标是达到微小残留病灶的持续缓解，阴性状态持续两年后可以停药密切监测，如果有复发的苗头再启动治疗。

2018年《柳叶刀》的调查数据显示，我国骨髓瘤患者的五年生存率约为24.8%，距离美国的46.7%尚有一定差距。期待随着药物进展以及治疗不断规范化，给骨髓瘤患者以更长、更优质的生存体验。