紫禁城里的白色巨塔：钱少事多、难升迁，动不动背黑锅的清朝太医

在古代，专为帝王及其家族成员、重要官员看病的医生称为太医。《后汉书》记载宫廷有医官、医吏、主管药物的药丞、主管药方的方丞。唐朝太医供职的地方称为太医署，宋朝设立了太医局，它和太医署不仅是宫廷的医疗保健机构，还负责传授医疗知识、发展医学教育。清朝继承了明朝的制度，「太医院」为官方医疗机构，职能、官员品秩和执掌项目都有严格规定。

分科挂号

《大清会典则例》记载，清朝太医院取消了明朝的金镞、按摩、祝由三科，增设痘疹科，共十一科：大方脉、小方脉、伤寒科、妇人科、疮疡科、针灸科、眼科、口齿科、咽喉科、正骨科、痘疹科。后又将痘疹科归入小方脉科，将咽喉、口齿科合并为口齿科，共九科，光绪年间又合并为：大方脉、小方脉、外科、眼科和口齿五科。

「大方脉」专治成年人疾病，相当于现在的内科，是太医院众科之首。「小方脉」类似现在的儿科专治；「伤寒科」专治外部疾患，像是现代的专科门诊；「妇人科」专治妇女疾病，「疮疡科」专治肿疡、溃疡、金疮等疾病；「痘疹科」专治天花。满人入关后十分畏惧天花，偏偏北京是天花的好发地区，朝廷遂增设此科。

康熙十九年十一月，年仅七岁的二阿哥胤礽出天花，有人举荐「善为小儿种痘」的医生傅为格，因此将他召入宫中为太子种痘。此时的种痘技术是种「人痘」，即用痘疹患者的痘浆或痘痂作为疫苗，植入被种痘者的鼻中，使被种痘者出一次轻微症状、不致丧命的天花后，获得免疫力。这种治疗方法得到朝廷认可，康熙遂在太医院设立痘疹科，任命专人负责种痘、治痘之事。

曾经出过天花的康熙，果然能将心比心、苦人所苦啊！

白色巨塔的升迁之路

清宫的太医来自全国各地的民间医生，以及从举人、贡生中挑选出精通医理，也愿意为宫中效力者。

《清史稿．职官二》记载清宫太医院的成员和等级：「院使，左、右院判，俱汉一人。其属：御医、吏目、医士、医生。」太医院的长官称院使，官居正五品；院使下设左右院判各一人，为副长官、正六品；御医十五人、正八品；吏目三十人，其中十五人是正八品，十五人为正九品，有医士四十人、医员三十人，他们没有明确的品级。另外设有医生二十六人，专门「掌灸治之法」，主要负责内廷制药。

太医院不仅诊疗、制药，还负有医疗教学的职责，设有「教习厅」以培养医务人才，御医和吏目中医术高超者才有被选为教习的资格。简单来说，太医共分为四个等级，从高到低依次为：御医、吏目、医士、医生。御医、吏目、医士拥有诊病、开方资格，医生则是「见习于太医院」的实习太医，但是常常实习到天荒地老都不一定有机会升级。这和医术不一定有直接关系，一方面是医生人数较多，竞争激烈；另一方面则是资历深、医术佳的前辈们一旦受到重用，皇帝当然不肯放人，后辈哪有升迁机会？

在清朝，透过考试进入太医院是成为医官的途径，若是出身太医院的医官世家子弟，则可以直接进入太医院学习。若非世家子弟，有医生世家的人帮忙担保也有机会参加面试，进入太医院当学生，经过三年学习，再通过礼部主持的医学大考，成为太医院的医官。

进入太医院医官系统后，准太医们会根据品级、缺额情况进行升补。医士可升补为吏目，吏目可升补为御医，御医可升补为右院，右院可升补为右院判，右院判可升补为左院判，左院判可升补为院使。太医院正副长官由礼部上报吏部，御医、吏目的任选、升补则由内部经过考核、筛选、检验过程后上报礼部、报送吏部注册。

进入太医院后，从底层一步一步往上爬，耗上五年、八年的时间是必经之路。但是还有一条通天途径，即世家子弟直接授职，连进入太医院学习都可免除。清朝皇帝就曾下令将太医院中医术精湛的太医子弟直接授为吏目等微职，既是对有功太医的嘉奖，也增加了可靠的后补成员。

顺治朝的御医祁坤出身医学世家，到了康熙朝，因医术精湛升为太医院院判，并着有《外科大成》一书。祁坤的儿子祁嘉钊自小受到父亲的耳濡目染，从康熙三十六年开始在太医院任职，他曾医治皇十八子的腮腺炎和皇十三子的右腿溃烂，多次受到康熙嘉奖。这种父子两人相继成为太医，在太医院中工作的例子并非少数，但心情都是战战兢兢、如履薄冰。

若民间医术高超者，也可以透过选拔成为太医，由地方官推荐当地名医入朝为官；雍正就曾下令各省督抚可举「灼知之年老医」，到京后经太医院测试合格后任职。

无论以何种方式当上皇家医生，成为正式太医后，更艰难的任务还在后面。《清史稿．职官二》：

「御医、吏目、医士掌分班侍直，给事宫中曰宫直，给事外廷曰六直。西苑寿乐房以本院官二人直宿。」

太医服务的对象不止皇帝、后妃及「宫直」，还负责皇室宗亲、重要官员的医疗服务，即「六直」。

康熙朝，大阿哥的福晋产后失血过多，康熙下旨命宫中的两位大夫一同前去诊疗。他们为福晋开了加减益气建中汤：玉竹三钱、黄芪三钱密灸、白术二钱土炒、白芍二钱酒炒、肉桂七分去皮、当归二钱酒洗、半夏一钱姜炒、香附一钱醋炒、基草一钱灸、引用煨姜一片、黑胶枣二枚，太医并需将诊治过程、所开药方内容详细记录后汇报给皇帝。每当皇帝出巡，太医院也需派员随行，通常是派「医院御医二人，吏目三人」；倘若皇帝恩宠的地方官员身染疾病，太医也得前往诊治，若是出差途中山高水深，就会很是辛苦。

钱少事多又操劳的皇家医生

清朝皇帝注重养生，奉行「有病治病、平日保健」的生活原则，因此就算是无病无痛的日子，太医也要替皇帝、后妃把脉，以确保身体无恙。太医的诊治过程、病人的脉象变化、用药情况都有专人记录下来以成为「脉案」、「医案」，甚至出现多人记录诊疗过程和结果的情况。

太医在看病前也要先看过该病人的脉案、用药记录以了解其体质、用药习惯，才能更精准地掌握医病之方。给皇帝开药、进药时更需小心谨慎，所开药方要「随即登簿册，年月下书名，近臣收掌」作为凭据；调制药物的过程则必须在近臣监视下完成，煎制好后分装于两个器皿中，其中一个器皿的药依次由开药的御医、院判、近臣试喝，确认没问题后再给皇帝服用。

康熙五十四年，太医院院使孙之鼎等奉旨治疗正黄旗内大臣颇尔盆的「痔漏复发症」。孙之鼎回报此病束手无策后，康熙说他「庸医误人，往往如此」令孙之鼎等人惶惶不可终日，有位太医因此郁郁寡欢，忧心致死。

乾隆二十年，太医院院使刘裕铎领旨治疗领侍卫内大臣伯依勒慎的「伤寒发疹之症」，结果，伯依勒慎的病情反而益趋严重，乾隆一气之下，降旨给内务府总管大臣：「一个病人都治不好，你多留点心，还有去守着他们，看他们是怎么治病的！」刘裕铎等人的下场当然不好过，轻则杖责丢官、重则下狱都是意料中的事。

太医身负守护皇家健康的责任，但官阶品级并不高，所得俸禄也不多。雍正元年规定：医士月给公费饭银一两五钱、米九斗，而当时的普通太监月银就有二两，起薪确实偏低。清宫的太医难为，不仅难在升迁不易、钱少事多且不能掉以轻心。

在太医院中工作，身怀高超医术固然是好事，但是行事谨慎和运气更重要，遇到无力回天的疾病只能够开出「安全牌」药方，别让病情忽然恶化就好。要是运气不佳、一治就死，只能任由皇帝责罚。看来，救人之前还得先救自己才行！