保命还是保乳？化疗还是创新药？殷咏梅教授有话说

2022年全国癌症报告显示，中国女性乳腺癌新发病例已经超越肺癌，登顶首位。发病率持续走高就像一个警钟，时刻提醒我们，乳腺癌，不仅要防、要治，更要想办法提高生存率。

从事乳腺癌临床诊疗30多年，江苏省人民医院妇幼分院副院长、中国临床肿瘤学会（CSCO）副理事长殷咏梅教授亲眼见证了乳腺癌治疗手段的不断迭代。在她的眼中，用“突飞猛进”一词来形容近些年乳腺癌治疗上的进展，一点不为过。“和之前相比，我们能用的药物真的已经多了很多。”

治疗手段增多，医生和患者的选择也多了起来。保命还是保乳？传统化疗还是创新药？面对这些选择，殷咏梅教授认为，有选择意味着有更多机会，只不过在关键时刻，医生要做的是带着患者走向那条“相对好走的岔路”。

发病年轻化，怎么防？

全球范围内，乳腺癌已经成为“第一大癌”。虽然我国乳腺癌患者数量还没有超过肺癌，但国内每年新发乳腺癌的患者约42万，是全球平均增速的两倍。此外，乳腺癌的发病逐渐年轻化。

“我们接触到的患者有两个特点，一是数量上逐年增多，二是年龄上有年轻化趋势。”多年的临床经验让殷咏梅教授意识到，年轻乳腺患者的比例确实在增加。在其看来，这与工作压力打、生活节奏快等社会因素有着不可分割的联系，也提醒我们，年轻女性要重视自己的乳房变化，做好预防。

怎么防？乳腺癌早期筛查是可行的方法。有研究表明，有效的筛查可使乳腺癌的病死率降低20%。今年全国肿瘤防治宣传周以“癌症防治 全面行动 --- 全人群 全周期 全社会”为核心主题，倡议全民参与防癌抗癌，早预防、早发现，方能早诊断、早治疗。

“通过乳腺癌早期筛查，可让早期患者由治疗走向治愈，让晚期患者尽早发现病变，获得更多治愈可能，进而整体提升乳腺癌的治愈率与生存率。”殷咏梅教授建议，40岁之后的女性，建议每年进行乳腺B超或钼靶检查。有乳腺癌家族史的女性，自检年龄需提前到30岁或更早。如果自己能摸到乳房肿块，要第一时间去医院做B超或核磁检查。

保命还是保乳？

手术是乳腺癌外科治疗的常规手段。很多患者会面临保命还是保乳的选择，似乎这就是一件鱼和熊掌不可兼得的事。

“保命和保乳并不冲突。”殷咏梅教授解释，在患者选择治疗术式时，医生会对其病情进行全面评估、分析和考量，看是否具备保乳的条件。有些乳腺癌患者既可以保命，也可以保乳，这无疑是最好的选择。

当然，治疗过程中，医生也要尊重患者的选择。如果患者囿于传统思维，坚持切除乳房怎么办？殷咏梅教授表示，希望有这种想法的患者能和医生进行充分沟通，要相信医生保留乳房的前提是能保命。

对于那些没有保乳条件却一心想留下乳房的，殷咏梅教授建议首选保命。“后续可以通过乳房重建来尽可能恢复身体完整性，尽量降低患者对正常回归社会、回归家庭的影响。”

化疗还是创新药？

得益于层出不穷的创新药，乳腺癌的5年生存期远超出肺癌、胃癌等癌种。根据国家癌症中心数据，2015年中国乳腺癌患者的5年生存率超过83%，在过去10年间提高了7.3%。

如今，乳腺癌的治疗方式不再局限于传统的手术、放疗和化疗。靶向治疗、免疫治疗、抗体偶联（ADC）药物以及药物连用等，让医生和患者手中抗癌的武器多了起来。但选择越多，反而难选择。作为接受治疗的一方，有经济条件的患者往往会认为最贵、最新的药控制疾病进展效果更好，不愿拘泥于传统治疗方式。

作为医生，怎样看待传统治疗方式和创新药之间的关系？殷咏梅教授告诉搜狐健康，传统治疗方式肯定不能摒弃。创新药的加入是为了弥补或提升传统治疗没能达到的目的。像一些中晚期患者，她们开展传统治疗时会遇到瓶颈，不断涌现的这些创新药物在提升治疗效果、逆转耐药、改善生存的同时，还能让患者拥有更好的生活质量。

“医生要以患者为先，但面对患者提出的与治疗规范相悖的诉求时，我们不能由着患者去选他们认为有效的治疗方法。我不太希望患者因为这个走弯路。”殷咏梅教授介绍。 “就像是2019年ASCO大会上提出的，关爱每一位病人，向每一位病人学习（Caring for Every Patient, Learning from Every Patient），我们与患者之间更像是互相勉励的朋友。”

乳腺癌整体治疗格局将被重塑？

提到乳腺癌的创新药，不得不提当下大热的ADC药物。2019年，首个HER2 ADC的获批开启了HER2阳性乳腺癌治疗的全新时代，如今，HER2靶向ADC药物已经“遍地开花”。

今年二月，德曲妥珠单抗获批上市的消息让ADC药物再次成为关注焦点。获批后，德曲妥珠单抗可用于治疗既往接受过一种或一种以上抗HER2药物治疗的不可切除或转移性HER2阳性成人乳腺癌患者。

研究数据显示，与对照组相比，接受德曲妥珠单抗治疗的患者客观缓解率高达近80%，中位无进展生存期延长近2年，四倍于现有标准治疗，总生存也得到延长，表明德曲妥珠单抗能够显著改善HER2阳性晚期乳腺癌患者的预后。

有声音认为，德曲妥珠单抗将改变乳腺癌治疗现有格局。而这要从乳腺癌的分型说起。严格来讲，乳腺癌并不是“一种”病。根据肿瘤的HER2蛋白表达量，可分为HER2阳性和HER2阴性。前者约占患者总数的20%，后者约占80%。

以往靶向HER2的药物对HER2阳性患者整体有效，但对HER2阴性的患者效果不佳。实际上，有75%的HER2阴性患者并非完全没有HER2蛋白表达，只是表达量不高，也就是所谓的“HER2低表达”，只不过没有单拎出来分型，也没有从之前的靶向药中获益。

德曲妥珠单抗的特殊机制，使其有效靶向HER2低表达的肿瘤细胞成为可能。

“病理学专家、临床专家都在积极探索HER2低表达的重新定义。”在殷咏梅教授看来，这有可能改变乳腺癌的临床分型和治疗标准，打开HER2低表达乳腺癌的精准治疗新时代。

虽然德曲妥珠单抗目前在我国获批的适应人群为HER2阳性乳腺癌患者，但其几乎全覆盖的布局，足以体现雄心和信心。在美国，德曲妥珠单抗已经获批用于治疗不可切除或转移性HER2低表达乳腺癌，成为唯一一个在HER2低表达乳腺癌获批的HER2靶向疗法。

殷咏梅教授表示，面对大热的ADC药物，医生要做的是能找到真正能获益的人群，也就是要对HER2低表达乳腺癌给出精准定义、精准划分。此外，ADC联合免疫、化疗、内分泌治疗等搭配治疗方案的疗效与安全性的验证，也值得期待。