利用齐拉西酮医治年轻双相感情妨碍患者致痤疮一例｜个案报道2022年12月4日

　　通信作者：李喆（四川大学华西病院生理卫生核心传授，主任医师，硕士生导师）

　　齐拉西酮属于第二代抗神经病药，临床上常用于医治精力割裂症和双相感情妨碍。痤疮是一种青少年常见的毛皮脂腺炎症性的疾病，常有焦炙、抑郁的共病，并可能低落医治顺从性。齐拉西酮可能导致一系列炎症反映，但机制尚不清晰。齐拉西酮能否会导致年轻双相感情妨碍患者呈现痤疮的环境，目前尚未见报道。

　　该例患者为23岁的年轻女性，有5年双相感情妨碍的病史。本次入院思量诊断为：双相感情妨碍，目前为伴有神经病性症状的重度抑郁爆发。该例患者既往无痤疮病史，在利用齐拉西酮后呈现痤疮，并在齐拉西酮加量后皮疹较着加重，同时呈现炎性因子程度的升高，停用齐拉西酮后皮疹减轻，因而思量为齐拉西酮所致药源性痤疮的可能。

　　当给患有双相感情妨碍的年轻人处方齐拉西酮时，临床大夫招考虑可能潜在的皮肤不良反映。在齐拉西酮医治时期可检测炎症标记物的程度，并在需要时调解剂量，以确保医治的顺从性。

　　齐拉西酮属于第二代抗神经病药物，凡是用于医治精力割裂症和双相感情妨碍的躁狂爆发[1,2]。齐拉西酮次要是5-HT/DA拮抗剂、5HT1D受体冲动剂和去甲肾上腺素/血清素抑止剂，从而阐扬抗抑郁感化[3,4]。既往体系回首和摸索性的荟萃阐发钻研发觉，齐拉西酮和其他第二代抗神经病药物能够缓解双相感情妨碍患者的抑郁症状[5]。

　　齐拉西酮的耐受性较为优良，且不太可能转变糖脂代谢，由于它拮抗M1和H1受体的结果较弱，不会显着影响体重，也不会发生过分沉着的不良反映[6-8]。虽然齐拉西酮拥有较好的平安性和无效性，但较易惹起QTc间期耽误，与尖端旋转心动过速和脑血管事务的高危害有关[4,9]。别的，齐拉西酮还可能呈现锥体外系症状、头痛、失眠等[10]，以及可能呈现与过敏反映相关的炎症反映[11]。

　　痤疮是一种青少年常见的毛皮脂腺炎症性的疾病，因为其常发生难以忍耐的皮损，以至有毁容危害，故痤疮的患者常有焦炙、抑郁的共病问题，糊口品质也容易遭到影响[12]。

　　目前尚未见关于年轻双相感情妨碍患者利用齐拉西酮后呈现痤疮的案例报道。因而，咱们报道一例年轻的双相感情妨碍女性患者利用齐拉西酮医治后呈现痤疮的案例。

　　患者为23岁的女性，5年余前逐步呈现情感降低，乐趣降落，精神降落，上课不克不及集中留意力听讲，感回忆力减退，少语懒动，灰心消沉，有轻生观念，食欲降落，体重半年降落5kg摆布，遂于我院住院医治。基于第5版精力妨碍诊断和统计手册（DSM-5） [13]思量诊断为：重度抑郁爆发不伴有神经病性症状，并接管舍曲林等医治，具体剂量不详。接管通例药物医治12天后病情不变后出院。

　　4年余前患者无较着诱因呈现感情飞腾，感精神兴旺，举动勾当增加，自我感受优良，睡眠需求量削减。以上症状连续约半年后再次呈现情感降低表示，乐趣缺乏，精神差，焦躁，易发脾性，有时心烦时会用笔扎本人的大腿，以至用头撞墙发泄情感。后再次来我院住院医治，按照DSM-5[13]思量诊断为：双相感情妨碍，重度抑郁爆发不伴有神经病性症状。予以予舍曲林（100mg，每天一次） 和喹硫平（0.15g， 每晚1次），医治14天后好转出院。出院后，患者间歇性服药，病情不不变。

　　在本次入院前11个月，在门诊随访时期药物医治调解为舍曲林（100mg，每天一次） 和喹硫平（0.2g，每晚一次）,但患者仍间断服药。后再次呈现情感降低，感精神差，表情焦躁，自诉不想活了，写了遗书，并放置一些后事之后取舍割腕他杀未遂。后再次入院，按照DSM-5[13]思量诊断为：双相感情妨碍，重度抑郁爆发不伴有神经病性症状。赐与舍曲林（150mg，逐日一次） ，喹硫平（0.3g，每晚一次）和碳酸锂（0.25克，每天两次） 。别的，还予以8次改进电休克医治。住院3周后好转出院，复查心电图、血液通例、肝肾功效、电解质、炎症目标及粪便查抄均未见较着非常。血液中碳酸锂含量为5.68 µg/ml（参考值：4.16-8.32 µg/ml）。

　　本次入院前3个月，患者呈现体重添加约4kg，感无奈接管体重添加，遂自行停药，后逐步呈现兴奋话多，费钱大手大脚，精神兴旺，感威力变强，并呈现敏感、多疑，感被谈论。患者明白暗示不肯利用导致体重添加的药物，遂将医治调解为齐拉西酮（40mg，每晚一次）和碳酸锂（250mg情感是人类，一天3次）。

　　医治1周后，患者面部呈现散在的丘疹和脓疱，并伴有部门渗出物。血液中碳酸锂含量为4.57 µg/ml（参考值，4.16-8.32µg/ml）。心电图QTc间期为435ms（参考值，女性

　　思量诊断为痤疮经典情感文章大全，并赐与维生素A酸软膏外用，盐酸米诺环素胶囊（50mg）口服，逐日两次。医治2周后痤疮衰退，炎症因子程度复查如下：TNF-α，8.2 pg/ml（参考值，

　　此时，患者仍表示兴奋话多，精神兴旺，容易激惹，敏感、多疑。在门诊随访时期，将齐拉西酮剂量调解为40mg，逐日2次。此时，炎症因子程度复查为：TNF-α，5.0 pg/ml（参考值，

　　患者及家眷感受痤疮与利用齐拉西酮相关联，遂自行停用齐拉西酮。2周后痤疮好转，未呈现渗液和流脓。但患者情感依然不不变。

　　在本次入院前1个月，患者病情加重，表示为情感降低，少语懒动，灰心消沉，有轻生念头及打算，多次测验考试跳楼他杀未遂。

　　11个月前查出甲状腺结节，未处置，目前无症状。2021年1月查出体位性低血压，目前无症状。小我史无特殊。否定两系三代精力疾病史。否定喝酒及其他精力活性物质利用。

　　入院时体格查抄发觉左前臂有一处约3cm长的旧缝合线瘢痕，面部散在痤疮，无其他较着非常。神经体系查抄未见非常。入院时通例查抄血通例、肝肾功效、电解质、肿瘤标记物、输血前目标、凝血功效、两便通例等目标均未见较着非常。

　　甲状腺超声查抄显示甲状腺状态不服均，提醒桥本氏甲状腺炎可能，以及双侧甲状腺小叶结节，提醒结节性甲状腺肿。胸部计较机断层扫描显示左肺下叶小结节，炎症可能性大。头部核磁共振成像、心脏彩色超声、脑电图均未见较着非常。

　　32项轻躁狂症状清单（Hypomania Checking List-32, HCL-32）评分为16分，提醒既往有轻躁狂爆发。24项汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD）评分36分，提醒重度抑郁。14项汉密尔顿焦炙量表（Hamilton anxiety scale, HAMA）评分15分，提醒有焦炙。简明神经病评定量表（Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS）总分36分，评分为焦炙抑郁因子8分，缺乏活力因子12分，头脑妨碍因子5分，激活性因子3分，友好猜忌因子8分，提醒患者存外行为迟滞、本身社会功效受损。诺式评估计表（Naranjo Causality Scale）中确定药物不良反映的可能性得分为6分，表白药物不良反映可能是齐拉西酮所致[14]。

　　按照第5版精力妨碍诊断和统计手册（DSM-5）[13]思量诊断为：双相感情妨碍，重度抑郁爆发伴有神经病性症状。

　　入院后赐与喹硫平（0.3g，每晚一次） 、碳酸锂（500mg，逐日2次） 和阿戈美拉汀（50mg，每晚一次）的医治。皮肤科会诊后，采用盐酸米诺环素胶囊（50mg经典情感文章大全，每天2次） 和百多邦软膏（每天2次） 医治痤疮。医治时期，患者的情感逐渐不变和痤疮改善。医治2周后，患者情感不变，痤疮有较着改善。

　　出院后3个月的随访显示：TNF-α、IL-1β 、IL-6和CRP程度一般。HAMD评分6分，HAMA评分5分，贝克-拉范森躁量表（Bech-Rafaelsen Mania Rating Scale）评分5分。患者病情不变，痤疮没有再次呈现。患者能够一般上学，而且对药物有优良的耐受性。图1显示该病例的医治历程。

　　痤疮是一种常见的毛皮脂腺炎症性的疾病。激素（胰岛素、胰岛素样发展因子-1、雄激素）、细菌微生物的繁衍、脂肪天生和促炎脂质天生的反映，在其发病机制中都可能起着环节感化[15]，它还能够激活单核细胞概况TLR2，导致促炎细胞因子开释[16]。

　　痤疮的临床表示以好发于面部的粉刺、丘疹、脓疱、结节等多形性皮损为特点，该病正常多见于青少年，对青少年的生理和社交带来较大影响。但钻研发觉，痤疮凡是产生在芳华期，险些所有15岁至17岁的人城市遭到必然水平的痤疮影响[17]。尽管青丁壮期也会产生，但总体患病率跟着春秋的添加而呈降落趋向[18]。

　　目前钻研发觉，双相感情妨碍可能通过一种炎性反映或胰岛素敏感性转变导致脂代谢非常，从而呈现痤疮[19]。该例患者为23岁青年患者，尽管不是痤疮的高发春秋，可是具有双相感情妨碍的环境下，可能也必要关心其呈现该皮肤疾病的可能性。

　　钻研发觉，多种药物也可惹起痤疮，称其为药源性痤疮（Drug-inducedacne, DIA）。药源性痤疮每每有服用有关药物的汗青，并且发病俄然，发病春秋没有纪律，每每可见单形性炎性丘疹或丘疹性脓疱的皮疹。它是一种通过总结病史做出的一种诊断，包罗药物的起效、给药方案和医治时间的记实，没有分外的可能导致的触发要素，停药后改善[20]。

　　碳酸锂是一种情感不变剂，常用于医治双相感情妨碍。持久利用锂盐或血液中锂的浓度程度升高，也可能导致各类皮肤病，如牛皮癣和痤疮，次要产生在男性[21]。锂有关的痤疮凡是产生在2-6个月的锂医治后[20,22]。尽管咱们的患者有碳酸锂医治连续跨越6个月，但在住院或随访时期并没有呈现痤疮。别的，她血液中的碳酸锂浓度在一般范畴内。别的，女性患锂盐有关的痤疮危害相对较低。因而，咱们以为患者的痤疮与碳酸锂的利用可能无关。

　　齐拉西酮与D2、D3和α1-肾上腺素受体亲和力高，与5HT2A、5HT2C和5HT1D受体的亲和力较低。别的，齐拉西酮仍是5HT1受体的冲动剂[3,4]。因而，它凡是用于医治精力割裂症、双相感情妨碍和抑郁症的医治。齐拉西酮对H1受体仅表示出中等亲和力，不表示与M1受体感化有关的临床反映，这象征着对代谢或体重的影响较小[4,23]。另一方面，齐拉西酮会耽误QTc间期程度，这可能会添加灭亡和脑血管事务的危害[4,9]，并可能导致炎症性过敏反映[11]，这可能是通过推进细胞增殖和巨噬细胞在血液中的扩散，添加氧化分子如一氧化氮、超氧化物和活性氧的程度，添加促炎细胞因子TNF-α、滋扰素、IL-1和IL-6的程度以及调理细胞因子基因的表达导致。

　　咱们的患者病程较长，多次调解药物且没有痤疮汗青。痤疮是在她起头服用齐拉西酮后起头呈现，而且在剂量添加后病情加重，这与炎症因子程度的添加相分歧。遏制齐拉西酮医治后，痤疮环境有所好转，同时，炎症因子程度规复一般。别的，咱们的患者在结合利用齐拉西酮和碳酸锂后呈现皮疹，在添加齐拉西酮剂量后皮疹较着恶化，而终止利用齐拉西酮后皮疹获得缓解。思量到咱们的患者在零丁服用碳酸锂时没有呈现皮疹，而且思量到齐拉西酮的利用和痤疮爆发之间的时间关系，咱们以为该患者的痤疮是由齐拉西酮惹起的炎症反映的成果。但将来必要进一步钻研齐拉西酮结合碳酸锂能否会添加痤疮的危害。

　　既往亦有钻研者报道一例齐拉西酮致亚急性皮肤红斑狼疮的案例[24]。美国食物与药物办理局（FDA）曾忠告称，抗神经病药物齐拉西酮与一种稀有但潜在致死性皮肤反映——药疹伴嗜酸性粒细胞增加及全身症状（Drug eruption with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS）有关，可能以扩散至全身的皮疹起病，呈现包罗发烧、淋凑趣肿大及其他（包罗肝、肾、肺、心或胰腺等）器官炎症[25]。比拟之下，咱们的患者嗜酸性粒细胞一般，无发烧、淋凑趣肿大或其他肝、肾、肺、心脏或胰腺的炎症表示，咱们的案例提醒，必要进一步阐明齐拉西酮若何导致双相感情妨碍患者的不良皮肤反映。

　　双相感情妨碍自身也具有较多的躯体共病，如心血管疾病、高脂血症、代谢性疾病、慢性痛苦悲伤、哮喘、腹泻和痤疮[19,26]。痤疮作为双相感情妨碍的一个目标很容易被轻忽，由于查询拜访发觉，最常见的躯体共病是心血管疾病、代谢分析征、偏头痛和感染性疾病[27]。痤疮也被报道与焦炙妨碍或抑郁妨碍患者的具有共病[28]。精力疾病导致皮肤病可能由于生理应激过分刺激杏仁核，杏仁核激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，刺激促肾上腺皮质激素开释激素的开释，进而触发肥大细胞脱颗粒并使血管通透，最终导致皮肤炎症[29]。咱们的病例夸大了在双相感情妨碍患者中，除了更常见的心血管疾病、代谢疾病和其他躯体疾病，也必要留意痤疮或其他皮肤病的可能性。

　　目前的临床优化医治招考虑到患者的概念[30,31]，出格是因为患者的生理疾苦会导致对医治的不合错误劲温顺从性低落[32]。咱们的患者但愿服用一种不太可能导致体重添加的药物，基于药理学的一些机制，咱们保举她利用齐拉西酮。然而，当她在服用药物时脸上呈现零散的丘疹和脓疱，以及在剂量添加后这些症状加重时，她感应十分疾苦。在此医治历程中，咱们供给了关于双相感情妨碍的疾病特点、发病缘由、药物医治、副感化以及若何应答常见问题的消息。患者最终对医治感应对劲，并表示出了优良的顺从性。

　　在利用齐拉西酮医治双相感情妨碍时，特别是对年轻患者时，痤疮应被视为一种潜在的不良反映。医治时期应查抄炎症目标，若有痤疮，应实时调解医治方案以确保医治顺从性，避免危险患者的生理形态或呈现更严峻的成果。