2022介入放射学肥胖医治：集会共鸣！减肥计划

　　介入放射学协会基金会委托钻研共鸣小组成立介入放射学 (IR) 中肥胖医治学的钻研议程。集会招集了拥有肥胖医治专业学问的大夫和科学家构成的多学科小组28天懒人减肥计划。集会的目标是审查以后关于肥胖医治的证据，使大夫相熟羁系评价历程，并确定介入医治减肥的缺陷，方针是获取该范畴向前促进的高品质钻研。小构成员分歧以为，6-12个月时较基线%是将来 介入医治肥胖的抱负医治起点。关于最高优先级钻研的最终共鸣是设想介入医治肥胖与假对照组的盲法随机对照试验，患者接管举动医治.

　　肥胖是一种多器官、全身性疾病，已成为环球严重大众康健问题。在已往的30年里，肥胖症的风行率敏捷添加，影响到大约三分之一的世界生齿(1).在美国，估量有42%的成年人患有肥胖症，而且肥胖症的患病率继续以惊人的速率增加(2,3).若是这些趋向继续下去，估计到2030年，全世界将有38%的成年人超重，还有20%的人估计将患有肥胖症(4,5).别的，儿童和青少年的肥胖症患病率也在添加，在该春秋组中有跨越1亿人遭到影响(6).肥胖患者产生严峻归并症的危害添加(7–11).

　　成人肥胖及其有关归并症数量的添加对患者的全体康健和医疗收入发生了显着影响。2014年，美国每年用于肥胖个别的医疗收入估量为1900美元，揣度天下程度为1494亿美元(12).

　　医治肥胖的医治方式包罗举动疗法、药物疗法和手术疗法。举动转变，包罗饮食和熬炼，是减肥的第一道防地).药物医治可作为举动转变的辅助医治(14).虽然可采用侵入性较小的疗法，但对付体重指数(身体品质指数)为40 kg/m2或身体品质指数为35 kg/m2且伴有至多1种肥胖有关归并症的病态肥胖患者而言，减肥手术还是连续减重最长期的医治方式之一。然而，减肥手术是侵入性的、高贵的，而且可伴有显着的并发症(15).鉴于以后医治方式的局限性，对付无资历或取舍不进行减肥手术的患者，或举动转变(有或没有药物医治)有余以医治的患者，开辟新的医治方式至关主要。本白皮书的目标是总结国际介入放射学协会(SIR)基金会钻研共鸣小组制订的介入放射学(IR)钻研议程“肥胖医治学”的环境。

　　2020年10月1日和2日，SIR基金会招集了钻研共鸣小组，以制订介入医治中“肥胖医治学”的钻研议程。由11人构成的钻研共鸣小组构成，成员包罗在代谢心理科、养分科、肥胖医学科、介入放射科、胃肠病科学、减肥外科以及美国食物和药物办理局(FDA)医疗器械上市前羁系方面拥有专业学问的大夫和科学家。集会由SIR次要查询拜访职员C.R.W .和S.B.W.掌管。

　　钻研共鸣小组的方针是总结现有医治经验，确定以后医治差距，并确定钻研需求的优先秩序。在圆桌集会会商前就肥胖及有关医治计谋、钻研和羁系思量事项进行了10分钟的专题引见。并就介入放射科大夫若何参与这些钻研事情提出提议。

　　自 1970 年代后期以来，肥胖症的患病率不断在敏捷添加，目前估量只要不到 25% 的美国生齿具有康健体重界说为 BMI

　　35 kg/m2)和III类肥胖(身体品质指数>

　　40 kg/m2)的个别比例相对付那些身体品质指数一般的人继续增加(18)

　　肥胖的焦点是能量摄入跨越能量耗损，跟着时间的推移而堆集。尽管有些人以为肥胖是不良糊口体例取舍的产品，但事实环境更为庞大。连结不变的体重必要均衡的能量稳态（能量摄入=能量耗损），由遗传、代谢、情况和举动要素的彼此感化调理，个别之间具有高度可变性。这些要素的彼此感化依然是肥胖及其医治方式钻研的严重应战。虽然举动减肥打算在短期减肥方面取得了一些顺利，但对这些患者的持久钻研演讲了体重规复的趋向（19).体重减轻后，因为全体体重的丧失，身体的总能量耗损降落。据报道，饥饿调理激素程度的变迁导致饥饿感添加。这些对减肥的心理顺应可能会跟着时间的推移导致体重减轻的应战。钻研职员缔造了“能量差距”一词，以申明减肥后推进体重规复的变迁的观点（17) (图3a，b）。因而，供应商将减重和减肥维持视为两个独立的历程是有协助的。除了实现最后的体重减轻外，医治方式还旨在维持糊口体例的转变，从而低落体重。

　　图1。1970年至2018年美国成年生齿的肥胖趋向。按照美国生齿普查局2000年的数据，利用20-39岁、40-59岁和60-74岁春秋组，通过间接方式进行春秋调解。怀胎女性被解除在外。数据来自国度康健统计核心数据简报第360号，2020年2月。超重(赤色)界说为25≤体重指数(身体品质指数)≤30kg/m2；肥胖(玄色)界说为身体品质指数≥30kg/m2；病态肥胖(蓝色)界说为身体品质指数≥ 40kg/m2。

　　图3。(a)体重减轻的心理顺应图解。统称为“能量缺口”，这些心理历程会推进饥饿并低落总能量耗损，这使得减肥维持面对应战。(b)实现减肥维持的拟议计谋的观点表述。胆囊紧缩素；GLP-1胰高血糖素样肽1；PAEE体力勾当能量耗损；PYY肽YY；RMR静息代谢率；TDEE逐日总能耗；TEF食品的热效应减肥达人减肥训练营。

　　举动减肥医治，包罗饮食、活动和转变糊口体例，是大大都肥胖患者的一线医治方式。按照国度指南，初始减重方针为3%-5%，由于这个量与改善葡萄糖和甘油三酯程度以及防止二型糖尿病病有关(20).患者可削减药物需求，血压、低密度脂卵白胆固醇程度和高密度脂卵白胆固醇程度获得改善，体重减轻5%-10%(20).体重减轻药物医治可在选定的患者顶用作举动干涉的辅助医治以实现更显着的体重减轻并增强体重减轻维持(21).FDA已核准了多种药物用于身体品质指数30 kg/m2或身体品质指数27 kg/m2伴有肥胖有关归并症的患者的持久肥胖医治(Table 1).通过将举动干涉与药物医治相连系，患者更有可能在12个月时实现5%或更多的体重减轻(22,23).

　　以后和将来的减肥手术处理方案，如Roux-en-Y胃旁路术和袖状胃切除术，依然是BMI≥40 kg/m患者连续减肥的最长期疗法之一。≥ 35kg/m2伴有至多 1种肥胖有关病发症（24)(表 2）。手术顺利率（界说为>

　　维持 5年的体重减轻 50%，范畴为 40%-70%（24).尽管最后以为仅通过机器制约胃容量来制约热量摄入来诱导体重减轻，但比来的证据表白，减肥重建手术也会转变参与代谢调理的激素，导致体重减轻和血糖节制的改善（24,25).减肥手术可削减刺激饥饿的激素 ghrelin，并添加几种诱导饱腹感的激素（25, 26, 27, 28).倒霉的是，减肥手术是侵入性的，高贵的，而且可能与严峻的并发症有关（15,24).别的，体重反弹和手术并发症是减肥手术常见缘由。不到1%的合适前提的患者接管减肥手术，缘由有良多，包罗惊骇，临床准入和安全范畴（表3)(24,29).

　　内窥镜减肥包罗新兴的微创内窥镜手术，通过机器性制约胃容量来制约热量摄入，从而减轻肥胖患者的体重（表 4)(30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38).与减肥手术一样，这些手术会低落摄入炊事的胃容量并推进早饱感，但侵入性较小，必要较短的住院时间，而且能够在不适合手术的患者中进行（32).很多内窥镜减肥手术利用FDA核准的医疗设施，用于BMI为30-40 kg/ m的患者.普遍利用的另一个制约是不在安全范畴内。表4形容了内窥镜减肥手术清单，包罗目前未得到FDA核准的医疗器械，以及其有关的危害-收益表面(31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38).

　　介入减肥栓塞术是一种针对肥胖患者的新型微创疗法。在减肥栓塞时期，栓塞微球通过导管间接输送到供应胃底的动脉中，胃底是大大都发生发展素开释肽细胞地点的动脉（39)(图4a–c）。这些动脉的栓塞诱发缺血，而缺血反过来抑止发展素开释肽的发生，并调理体重。胃底的血管供应（胃左动脉、胃网膜左动脉和胃短动脉)清楚、可辨认，而且利用经皮方式进入（图 4a–c)(39).上消化道丰硕的侧支供应使胃底连续连结低灌注，可预防胃坏死和穿孔。尽管切当的机制尚不清晰，但灌注量削减被以为是部门胃功效妨碍的缘由，可能是通过削减Ghrelin的发生。与减肥手术类似，据报道，在植物(40-46)(图5a-d和表5)(图5a-d和表5)和人类(39，47-53)中，减肥栓塞术能够诱导体重减轻，削减皮下脂肪，抑止胃底Ghrelin的细胞表达，并添加胰高血糖素样肽1、肽YY和瘦素。按照以进步行的临床钻研，抱负的减肥栓塞剂颗粒的巨细凡是是针对胃底的粘膜下血管(直径约75-120μm)，而且在X线下可见，以改善靶向输送(44，54)。然而，目前FDA还没有核准任何用于减肥栓塞术的设施。

　　图4减肥栓塞。（一）胃动脉剖解学。胃分为 5 个剖解部门：贲门、胃底、胃体、胃窦和幽门。发展素开释肽由X/A样内排泄细胞发生，内排泄细胞次要具有于胃底（绿色暗影）。胃底的血管供应次要来自胃左动脉（LGA）28天懒人减肥计划。（二）栓塞前腹腔血管造影显示典范的 LGA剖解布局（箭头），LGA 发源于近端腹腔动脉减肥 英文，胃网膜左动脉 （GEA）分支发源于胃十二指肠动脉。（三）栓塞后血管造影显示胃底通过 LGA 和左 GEA 顺利栓塞（39).

　　图5猪减肥栓塞后体重和血清发展素开释肽程度的变迁。（一）显示5头猪利用100-300μm微球进行减肥栓塞后或在4头猪中进行假手术后（对照）进行减肥栓塞后均匀体重添加百分比±尺度误差（SD）的图表。减肥栓塞医治猪的均匀体重添加较着低于对照猪。体重添加100%表白体重翻了一番。减肥栓塞医治和对照猪在16周的钻研时期体重添加不变（实线μm（较小）微球处置的猪相对付对照植物的体重添加光鲜明显削减（P

　　很多临床钻研评估了减肥栓塞术在人体中的平安性和无效性，全世界有100多名患者接管了医治（表6)(46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53,55, 56, 57, 58, 59).迄今为止，已有6项前瞻性单臂临床试验（39,47, 48, 49, 50, 51, 52）曾经评估了减肥栓塞术抑止肥胖患者体重的平安性、可行性和（在较小水平上）无效性（表6）。一项针对减肥栓塞术临床试验的荟萃阐发，包罗 47名患者（均匀春秋 38-48岁;基线 kg;基线%）（59).比拟之下，一项针对 22项零丁针对肥胖举动干涉的钻研的荟萃阐发显示，在 12个月时体重较基线μm栓塞微球（Bead Block）进行减肥栓塞的初次随机假对照试验的开端成果（58).在意向医治阐发中纳入的37名患者中，与假手术组比拟，12个月时减肥栓塞术后的均匀绝对体重和总体重减轻百分比为7.8kg或6.5%（图6a-d）。在纳入方案阐发的31名患者中，与假手术组（58)(图 6a–d）。

　　图6。一项随机假对照临床试验中减肥栓塞后的体重减轻。干涉后2、6、10、14、26和52周，减肥栓塞医治组(赤色)和假对照组(蓝色)的总体重减轻量显示为自基线的百分比降落(a28天懒人减肥计划，b)和kg自基线的绝对变迁程度(c，d)，阐发了意向医治(ITT)(a，c)和合适方案(PP) (b，d)人群；最初时间点仅包罗减肥栓塞组。请留意，向上趋向暗示体重减轻，而向下趋向暗示体重添加。偏差线暗示均匀值的尺度偏差。

　　减肥栓塞术可能使 2个新呈现的患者群体受益：（i）终末期肝病（ESLD）患者，因为 III级肥胖而不适合进行移植手术;（ii）非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者，对他们来说，体重减轻可能会阻遏以至逆转疾病进展。在肥胖归并 ESLD患者中，正交各向同性肝移植凡是为患者供给最佳预后（61).大大都移植核心要求患者的 BMI为

　　持久以来，大夫不断在寻求一个难以捉摸的方针，即平安地中缀神经信号以节制代谢情况减肥 英文。介入放射科大夫可经皮进入体内切确医治，加上相关神经溶解术的不竭成长，促使冷冻溶解手艺使用于该范畴（67)(图7a–c）。然而，目前没有FDA核准利用此类手艺的设施或核准用于减肥。迷出神经堵截术后支持食欲和体重节制的机制很庞大。它们涉及大部门传入纤维（80%-90%）的中缀，这些纤维将信号从肠道传送到大脑，导致食欲抑止、体重减轻和体重减轻维持（68, 69, 70).一项试点钻研（67）评估了CT指导下经皮冷冻溶解术在超重或肥胖患者中的平安性和无效性。在完成试验的19名受试者中没有与手术有关的并发症（n = 20），支撑手术的可行性战争安性。其他发觉包罗95%的参与者演讲在试验时期食欲降落，以及同期体重的降落。一项针对 2型糖尿病患者进行经皮CT指导的冷冻溶解术的前瞻性随机对照试验正在进行（RCT）（n = 30）（clinicaltrials.gov：NCT04276051）。

　　图7冷冻溶解术后饥饿感的变迁。（一）从女性患者的冷冻溶解术当选定的轴向规划计较机断层扫描 （CT） 图像。带有剖解标识表记标帜的响应图像：赤色=自动脉;蓝色 = 颌骨静脉;绿色=胃食管交壤处;黄色 = 后迷出神经干/神经丛的区域。（二）另一名女性患者的单轴术中 CT 图像显示了冷冻历程中冷冻溶解探头（箭头）的位置。）。（c） 利用术后患者总体印象变迁量表对溶解后饥饿进行量化。在每个随访点，受试者被要求评估他们的饥饿感，并与冷冻溶解术前的基线¼多一点；6¼更多；7¼更多。术后6个月，均匀总体重降落5.6%（3.9%-7.2%；P

　　领会FDA若何评估减肥设施的好处和危害很是主要。2019年 9月，FDA公布了一份关于评估危害耐受性的会商文件，对用于减肥的设施拥有分歧水平的好处，目标是得到公家看法和晚期看法。本文仅用于会商目标，不代表FDA的政策。该论文偏重于若何思量体重减轻的水平与减肥设施的不良事务水平的关系，作为全体危害-收益确定的一部门。在本会商文件中，FDA提出了一些东西，以处理环节临床钻研中的以下思量要素（71），这可能会影响减肥设施的危害收益评估：1.好处：思量体重减轻的水平和设施利用时间; 2.危害：不良事务的分类（患病率和严峻水平）; 3.评估矩阵：供FDA审查职员用于思量上述#1和#2中界说的好处和危害的附加决策辅助东西。该东西将是FDA利用的其他思量要素和危害收益方式的弥补。在集会时期引见了FDA会商文件的概述。

　　在会商之后，小构成员确定了以后的学问差距。随后，提出了一个钻研思绪清单，并利用加权排名体系确定了优先级。就肥胖医治范畴抢手钻研课题和方针的进行投票，提出了一个钻研设法清单，并利用加权排名体系确定了优先级。优先投票的成果总结在图 8中。以下是小构成员和参与者投票选出的顶级钻研主题：

　　图 8集会参与者投票的优先会商主题。在小组主导的报告之后，参会者被要求提交前 3 个钻研主题，这些主题应在将来的介入放射学肥胖医治钻研中优先思量。优先投票的成果详见此处。x 轴暗示每个主题得到的票数。IR = 介入放射学。

　　虽然缺乏遍及采用的肥胖医治算法，但专家小构成员告竣共鸣，辅助药物医治的举动转变可能是大大都肥胖患者的一线医治方式。小构成员遍及以为，减肥手术是连续减肥最长期的医治取舍。然而，减肥手术是侵入性的，与更高的本钱、潜在的耽误住院时间和潜在的更多严峻并发症危害相关（72).在思量新兴的侵入性较小的肥胖干涉办法组时，小构成员告竣共鸣，即医治肥胖的分阶段方式，起首是举动和药物医治，然后是微创介入医治或胃肠道干涉，最初是减肥手术严峻肥胖病例减肥 英文，抱负环境下能够实施。这种方式通过逐渐评估与不竭成长的疾病严峻水平相对应的危害-获益比，确保平安无效地实现体重减轻。小构成员分歧以为，微创介入减肥和内窥镜干涉能够作为举动转变和药物医治的辅助医治，以加强/增强其医治结果并提高对现有打算的顺从性。

　　在回首了介入减肥干涉的以后数据后，小构成员确定了可能从这些新疗法中受益的几个潜在患者群体。起首，介入减肥干涉的患者能够取舍包罗举动和药物医治仍无奈实现光鲜明显体重减轻的肥胖患者。其次，不迭格或取舍不进行减肥手术的II/III级肥胖患者能够由介入放射科大夫评估减肥干涉作为替换医治取舍。第三，减肥手术后反弹的患者并不少见，患者有可能在手术后通过微创手术（如减肥栓塞）实现成心义的体重减轻。这些患者可能代表另一个潜在的患者群体，能够进行评估并思量进行介入减肥医治。最初，肥胖和ESLD患者，包罗肝细胞癌或NAFLD，必要图像指导的介入手术来医治其肝脏病理，可能受益于在统一医治时期进行的减肥栓塞。

　　小构成员得出结论，在6-12个月时体重较基线%是介入减肥疗法的抱负医治起点。更主要的是，8%-10%的体重减轻也能够推进该手术的普及。正常来说，据报道，8%-10%的体重减轻能够到达更大的康健好处，而且可能比5%-6%的体重减轻更合适患者的方针和期冀。主要的是，将来对介入减肥干涉的钻研将继续评估体重减轻幅度、长期性、可承担性和对医治有反映的患者比例，以及在多核心情况中利用RCT钻研设想的平安性和可行性。关于抱负钻研设想的最终共鸣包罗介入减肥法式与假对照组的盲法RCT，所有患者都接管举动减肥医治。小构成员得出结论，RCT钻研设想为评估设施或手术的平安性，无效性和报销来由供给了最令人信服的数据。因为介入减肥干涉目前没有安全范畴，将来的钻研应摸索拥有已证明的平安性和无效性的疗法的潜在报销机制。

　　该委员会的结论是，能够实施由肥胖专家多学科团队构成的分阶段肥胖医治方式，以实现肥胖患者的最佳和连续体重减轻。举动转变结合或不结合药物医治应是大大都肥胖患者的一线医治。减肥手术是连续减肥最长期的医治取舍，但它是侵入性的，用侵入性较小的方式医治减肥医治失败的患者。内窥镜和介入减肥干涉可作为举动和药物医治的辅助医治。以举动疗法为对照组的介入减肥医治的前瞻性RCT能够在多核心设想中实施，以天生高品质的数据来评估减肥结果和干涉平安性。